การใช้ทุน และการเรียนต่อ มีทุน หรือ อิสระ

คราวที่แล้วเราเล่ากันว่า หมอในเมืองไทย (เหมือนกันทั่วโลก) มีแนวโน้มจะเรียนต่อเป็นหมอเฉพาะทาง อย่างไรก็ตามเมื่อสามสิบเก้าปีก่อน คือ ปี สองพันห้าร้อยสิบห้า ประเทศไทยได้ริเริ่มการให้แพทย์ออกไปใช้ทุนในชนบทเป็นเวลาสามปี ตอนนั้นมีทั้งทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลด้วย เพื่อแก้ไขปัญหาการขาดแคลนแพทย์ในชนบท ตรงนี้คนที่เรียนแพทย์หรือไม่ได้เรียนแพทย์เองอาจจะสงสัยว่าทำไมแพทย์และบุคลากรสาธารณสุขเหล่านี้ถึงต้องออกไปชดใช้ทุน ทุนของใครได้มาเมื่อไหร่ แล้วทำไมวิศวกร สถาปนิก ถึงไม่ต้องชดใช้ทุน ความจริงก็คือ ค่าใช้จ่ายรายหัวที่แท้จริงในการผลิตแพทย์นั้น ถือว่าสูงมากเมื่อเทียบกับการผลิตบุคลากรสายอื่น อีกทั้งใช้เวลานานกว่าคือหกปี หากคิดค่าหน่วยกิตหรือค่าเทอมตามจริงแล้วจะแพงมาก เหมือนที่ ม รังสิต คือตกปีละเกือบหนึ่งล้านบาท อันนี้คงบวกกำไรแล้ว แต่อย่างไรค่าใช่จริง ก็เป็นหลายแสนอยู่ต่อปี ในขณะที่ผู้เรียนโรงเรียนแพทย์ของรัฐบาลเสียค่าใช้จ่ายถูกกว่านี้มาก เพราะรัฐเป็นฝ่ายรองรับค่าใช้จ่ายตรงนี้ ซึ่งก็มาจากภาษีของประชาชนอีกที ดังนั้นก็สมเหตุสมผลที่กำหนดให้แพทย์ออกไปชดใช้ทุนในระยะเวลาที่กำหนดเป็นอย่างน้อย และมีการปรับเป็นเงิน สี่แสนบาทในสมัยนั้น หากลาออกก่อนกำหนดเวลา

อย่างไรก็ตาม ก็พบว่า ก็ยังมีแพทย์กลุ่มหนึ่งยินยอมชำระเงินเพื่อลาออก ก่อนเวลา ต่อมาเมื่อไม่นานมานี้ ภายในช่วงสิบปี เพื่อแก้วิกฤตการขาดแพทย์ในชนบท แพทยสภาก็งัดอีกมาตรการออกมาใช้ คือ สำหรับคนที่ต้องการจะฝึกอบรมในสาขาต่างๆ (ไม่ใช่สาขาขาดแคลน) จำเป็นต้องผ่านการเพิ่มพูนทักษะ คือ การใช้ทุนในปีแรก เป็นอย่างน้อย และในบางสาขายังอาจกำหนดว่าต้องใช้ทุนเพิ่มอีกเป็นเวลาหนึ่งหรือสองปี คือจนครบนั่นเอง และประกอบกับแพทย์ที่ใช้ทุนครบ จะมีสิทธิขออนุมัติจากต้นสังกัด (ที่เรียกว่าเอาทุน) เพื่อไปสมัครเรียนได้ ซึ่งโดยทั่วไป จะง่ายกว่า ผู้สมัครที่ไม่มีต้นสังกัด (ที่เรียกว่าอิสระ หรือฟรีเทรน) ซึ่งแพทยสภาจะกำหนดโควต้าว่ามีได้สถาบันละกี่คน และสถาบันต้องจ่ายเงินเดือนให้แพทย์กลุ่มหลังนี้เอง

แต่กระนั้น ก็ยังมีแพทย์ที่ลาออก ก่อนเวลา แม้จะอยู่ผ่านปีแรก เพื่อให้ได้สิทธิสมัครเรียน แต่ก็อาจจะออกไปทำงานเอกชน หรือที่ใกล้บ้าน ในเมือง หรือเตรียมไปเรียนต่างประเทศ ทำให้มีแพทย์ที่เหลือในระบบใช้ทุนจริงๆ อาจไม่ถึงกึ่งหนึ่ง สถานการณ์ยิ่งแย่กว่าเดิม คือ แม้แพทย์ที่เอาต้นสังกัดไปเรียนต่อเฉพาะทาง ก็มีส่วนหนึ่งที่ถึงเวลาแล้วก็ไม่ได้กลับไปทำงานตามต้นสังกัด โดยส่วนมาก จะเป็นเพราะต้นสังกัดอาจเป็นโรงพยาบาลชุมชน ทำให้ต้องตรวจทั่วไปด้วย หรือ ต้องการย้ายเข้าเมืองหรือที่ใกล้บ้าน ลาออกไปเอกชน หรือ ไปเป็นอาจารย์โรงเรียนแพทย์ นับเป็นความสูญเสียด้านเวลา ทรัพยากร และแผน หรือโอกาสของแพทย์ ประชาชน และประเทศ และเป็นความผิดของทุกฝ่ายที่ต้องหันมามองว่าจะทำอย่างไรจึงจะเหมาะสม

รัฐ และกระทรวงสาธารณสุข ได้มีมาตรการอื่น นอกจากการลงโทษ หรือจำกัดสิทธิด้วยเรื่องทุนหรือค่าใช้จ่าย เช่นการให้ค่าตอบแทนในการอยู่เวร เพิ่มขึ้น เบี้ยกันดาร ค่าตอบแทนไม่ทำคลินิก หรือชมรมแพทย์ชนบทมีการเดินสายสัญจรเพิ่มพูนความรู้วิชาการ (ร่วมกับราชวิทยาลัยต่างๆ) มีการคัดสรรแพทย์ชนบทดีเด่น แต่อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญในการทำให้แพทย์อยู่ในที่ต่างๆได้ ก็คือ การพัฒนาความเจริญให้ทั่วถึง ให้ประชาชนมีความรู้ มีสุขอนามัยที่ดี ไม่ใช้บริการการแพทย์ พร่ำเพรื่อโดยไม่จำเป็น ทำให้ภาระงานแพทย์ไม่มากเกินไป การเสริมความสัมพันธ์ที่ดี ระหว่างแพทย์กับผู้มารับบริการ เพื่อลดความเสี่ยงในการถูกฟ้องร้อง ค่าตอบแทนตามภาระงาน เพื่อให้แพทย์อยู่ได้ ไม่รู้สึกเปรียบเทียบกับแพทย์ในโรงพยาบาลเอกชนมากจนเกินไป หมอหล่ายคนก็ยังยินดีอยู่ในระบบราชการ เพื่อประชาชน แต่จริงๆ แล้ว เรื่องการพัฒนาในแง่เหล่านี้กลับไม่ได้รับการดูแลเท่าที่ควร ปล่อยให้สังคมคาดหวังแพทย์ที่มีอุดมการณ์ และยังเรียกร้อง หรือส่งเสริมการใช้บริการสุขภาพโดยไม่ถูกวิธี (เช่นไม่มีการจ่ายร่วม แม้จะมีกำลังจ่าย ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า) ทำให้แพทย์ส่วนหนึ่งหมดกำลังใจ และหันเหไปสู่หนทางที่จะสะดวก ปลอดภัย คุณภาพชีวิตที่ดี ค่าตอบแทนพอเหมาะ ใกล้ญาติ ใกล้บ้าน มากกว่าจะไปอยู่ในถิ่นที่ห่างไกลเหล่านั้น

สำหรับเรื่องเอาทุนหรือต้นสังกัดมานั้น อาจจะต้องโทษหมอที่ไปเอาทุนมาจริงๆ เพราะ เมื่อมีการขอทุนไปที่กระทรวง ก็เพราะมีความหวังหรือแผนที่จะมีหมอมาช่วยงาน แต่พอถึงเวลาก็กลับอยู่ไม่ได้ และขอลาออกไป (หลายคนวางแผนไว้แต่ตอนขอแล้วด้วยซ้ำ) ซึ่งก็อาจจะอย่างที่บอกไว้ว่า เพราะอยู่ไม่ได้ ไม่อยากตรวจทั่วไปแล้ว อันนี้ก็แสดงว่า การจัดสรรทุนไม่เหมาะสม ถ้าโรงพยาบาลยังไม่มีผู้เชี่ยวชาญพอ หมอก็ต้องตรงจทั่วไป เป็นเรื่องธรรมดา ก็ควรดูให้ดี ปัจจุบันการจัดสรรยังใช้ระบบจีพีเอสที่เน้นเรื่อจำนวน ยังไม่ได้ดูลงไปว่าหมออะไร ต้องการเท่าไร โรงพยาบาลกี่เตียง ควรมีผู้เชี่ยวชาญระดับไหน พอเป็นอย่างนี้ก็ไม่แปลกที่ลาออกกันไป

แพทย์หลายคนทีมีอคติต่อแพทย์เอกชน หรือบางทีก็เลยเถิดไปอคติอาจารย์โรงเรียนแพทย์ และพยายามชักจูงให้แพทย์อยู่กับชนบทให้มากขึ้น แต่แพทย์เหล่านี้ส่วนใหญ่ก็อยู่ในกระทรวง ทำงานที่นนทบุรี ไม่ใช่หมอชนบทที่แท้จริง มูลนิธิแพทย์ชนบท ถ้าต้องการให้มีบทบาท ที่เหมาะสม ก็ควรเป็นแพทย์ในชนบทเหล่านั้น ที่ทำงานที่เห็นค่าของการทำงานในชนบท ได้ออกมาพูดแลกเปลี่ยนทัศนคติ และชี้ให้เห็นความก้าวหน้าในการทำงาน ประโยชน์ที่ได้จากการทำงาน เพราะแพทย์ก็คือมนุษย์ คือ คนที่ต้องการไม่ใช่แค่เงิน (ที่ชอบกล่าวหากัน) แต่ก็ต้องการโอกาสก้าวหน้าในการงาน โอกาสที่จะได้ทำประโยชน์ และก็ต้องมีเครื่องสนับสนุนมนุษย์ปุถุชน คนหนึ่ง ให้ทำงานในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะกับการทำงานนัก ตรวจคนไข้วันละสองร้อยคน มันไม่มีทางที่จะมีคุณภาพ

ส่วนบทบาทของโรงเรียนแพทย์ในการปลูกฝังเรื่องเหล่านี้ ในอนาคต โรงเรียนแพทย์ใหม่ ที่เป็นสถาบันในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข คงเข้ามามีบทบาทตรงนี้ เพราะแพทย์เหล่านั้นจะได้ฝึกงานในโรงพยาบาลจังหวัด โณงพยาบาลชุมชนในสภาพจริง และเห็นผล จริง ส่วนโรงเรียนแพทย์ใหญ่ๆ เดิม ที่คนมักจะว่า หมอที่จบจากโรงเรียนแพทย์เหล่านี้รักสบาย ไม่ยอมไปชนบท ผมว่าไม่แฟร์กับนักเรียนเหล่านี้ เพราะโรงเรียนแพทย์ใหญ่เหล่านี้เองก็ไม่ได้ตอบโจทย์ของประเทศ เทรนในระบบที่ดี ที่ทันสมัย จนเด็กนำไปประยุกต์ไม่ได้ เมื่อเจอสภาวะแบบนั้น เด็กก็เหมือนกดดันให้ประกอบเวชกรรมแบบไม่ตรงตามที่ตนรับรู้ ก็คับข้องหมองใจ อันนี้เป็นเหตุที่หมออินเดีย หรือ หมอฟิลิปปินส์ ต้องไปเรียนหรือไปทำงานในอเมริกา กันเยอะ (ตามที่ หน่วยงานด้านวิเคราะห์หมอจากต่างประเทศของอเมริกา เขาคิดไว้) แตผมคิดว่า บทบาทของนักเรียนในโรงเรียนแพทย์ใหญ่เหล่านี้ อาจจะไม่ได้มองที่แค่ว่ามีหมอไปทำงานในชนบทก็ได้ เขามีศักยภาพที่จะเป็นฝ่ายผลิตองค์ความรู้ อาจจะเหมาะกับวิชาการ แต่ต้องสอนเน้นให้เขาทำวิชาการที่ตอบโจทย์ประเทศด้วย ไม่ใช่วิชาการแบบขึ้นหิ้ง ซึ่งตรงนี้ มหาวิทยาลัยแพทย์ในต่างจังหวัด เช่น ขอนแก่น ทำได้ดี (เรื่องเมลลิออยโดสิส) หรือ เชียงใหม่ (เพนนิซิลเลียม และเอดส์) จุฬา ทำได้ดี เรื่องคุมกำเนิด ได้รับการชมเชยจากองค์การอนามัยโลก และปัจจุบันโครงสร้างประชากรเราเป็นแบบประเทศเจริญแล้ว หรือเรื่องพิษสุนัขบ้า ที่ทำให้การฉีดวัคซีนได้รับการยอมรับ หรือศิริราชที่ทำได้ดีเรื่องโรคธาลัสซีเมีย โรคเลือดจางพันธุกรรมที่พบบ่อยที่สุด มีการตรวจคัดกรองกันทั่วประเทศ เหล่านี้เป็นต้น รามาธิบดี เคยเข้าไปแก้ปัญหาโรคนิ่วในกระเพาะปัสสาวะที่เกิดจากการขาดอาหารโปรตีนในเด็กอีสาน และยังมีเรื่องภาวะโภชนการอีกหลายอย่าง อย่ามองตื้นๆ แค่มีหมอให้พอ แต่ให้มีหมอที่มีคุณภาพด้วย ต้องพัฒนากันทุกฝ่าย อย่ามีอคติ ต่อหมอด้วยกันเอง แม้กระทั่งหมอเอกชน ถ้าโรงพยาบาลเหล่านั้นพัฒนาจนเป็นเมดิคัลฮับ (โดยที่แพทย์กระจายตัวเหมาะสมดีแล้ว) ก็เป็นการนำรายได้ จากการรักษาพยาบาลเข้าประเทศ ยกระดับการแพทย์ และนำคนมาท่องเที่ยวเพิ่ม เป็นหน้าเป็นตา ตอนนี้ มันเป็นหัวแตกทุกวงการเท่านั้นเอง เพราะพัฒนากันอย่างไฟไหม้ฟางมานาน การเมืองก็ไม่เสถียร แก่งแย่งกันในกระทรวง นอกกระทรวง

ดังนั้นจึงต้องเร่งแก้ไข พัฒนาการศึกษา สาธารณสุข และกระจายความเจริญ แก้ปัญหาแก่งแย่ง ในวงการ และนอกวงการ พวกรุกรานวงการแพทย์ อย่างไม่ค่อยจะมีเหตุผล (สนับสนุนเรื่องเยียวยาผู้เสียหาย แต่ต้องมีเหตุผลไม่ใช่สะเปะสะปะ ตามที่เรียกร้องมา) รอให้รัฐบาลนิ่ง เห็นประโยชน์ประชาชนจริงๆ มากว่าหาเสียง (สามสิบบาท ทำลายระบบสาธารณสุข เพราะชิงสุกก่อนห่าม) มากกว่าจะปล่อยให้หมอไปทำงานในสภาพที่อนาถาแบบนั้น ซึ่งไม่เกิดผลดีทั้งต่อหมอและคนในท้องถิ่นเหล่านั้นเลย ผมพยายามพูดให้เห็นภาพจริง ว่าแต่ละฝ่ายจะต่างคิดแต่เรื่องของตัวไม่ได้ กระทรวงหรือพวกชมรมแพทย์ชนบท(ที่ตัวอยู่ในกทม) จะมาอ้าง แต่เรื่องอุดมการณ์ไม่ได้ ต้องมองว่าจะต้องพัฒนาตอ้งทำอะไรให้เขาอยู่ได้ แพทย์จะมาอ้างว่าขอให้ได้มาเรียนก่อน เอาทุนมาก่อน เดี๋ยวค่อยไปลาออก ก็ไม่ถูก เพราะทำความเสียหายให้ระบบอย่างมาก จะขอทุนก็ขอที่ที่อยู่ได้ คิดว่าจะกลับไปจริงๆ อย่างน้อยก็ตามระยะเวลาที่กำหนด จะขยับขยายก็ว่ากันไป ประชาชน ก็ต้องใช้บริการเมื่อจำเป็น ดูแลตัวเองให้มีสุขภาพ อนามัยดี (รัฐก็ต้องจัดการปากท้อง และหัวสมองให้เขามีข้าวกิน ให้เขาได้เรียนหนังสือ)

ประเทศไทย คงเจอปัญหาขาดแคลนแพทย์ การกระจายแพทย์นี้ไปอีกนาน (ตอนนี้ นโยบายหันมาทางต้นน้ำ ผลิตแพทย์ปีละสองพัน คงหวังว่าเอกชน จะรับไม่ไหว เขาลืมไปหรือเปล่า ว่าคลินิกสกินโผล่เป็นดอกเห็ด และดีมานด์ก็สูงเสียด้วย กระเชอก้นมันรั่ว ต้องเอายามาอุด ไม่ใช่ยิ่งเทน้ำ เทของเข้าไปให้มันเสีย)

ลิ้งค์แสดงการจัดสรรบุคลากรแพทย์ ตามภูมิศาสตร์ http://imd.moph.go.th/gis/report/pop_officer.php

ลิ้งค์การจัดสรรทุนแพทย์ประจำบ้านของกระทรวงสาธารณสุขระบบสมัครแพทย์ประจำบ้าน ปีการศึกษา 2555 http://imd.moph.go.th/resident/ สามารถเข้าไปเช็คได้ ประมาณวันที่ 26 สิงหาคมเป็นต้นไป สำหรับปี 2555 ที่จะมาถึง

แผนภาพแสดงความขาดแคลนแพทย์เมื่อคิดตามจำนวนประชากรและสัดส่วนแพทย์ที่พึงมีในเขตต่างๆ จะเห็นว่าขาดแคลนมากทั้งประเทศ (คิดเฉพาะแพทย์ในระบบกระทรวงสาธารณสุข)